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    糖尿病(三):治療生病的糖尿病酮酸中毒
    更新時間:2020/7/9 獸醫網校 在線題庫 微信關注

    糖尿病(三):治療生病的糖尿病酮酸中毒的動物

    1.分類和病因學:
        糖尿病分類的概述、胰島素依賴的糖尿病IDDM、非胰島素依賴的糖尿病NIDDM、一過性糖尿病、區分診斷IDDM和NIDDM。

    2.病理生理學:無酮糖尿病、酮酸中毒。

    3.特征描述

    4.既往病史

    5.體格檢查

    6.建立糖尿病的診斷

    7.患病動物評估:對無酮糖尿病動物的評估、對酮酸中毒糖尿病動物的評估。

    8.治療生病的糖尿病酮酸中毒動物:
        輸液治療、補鉀、補磷、補鎂、碳酸氫鹽治療、胰島素治療(每小時肌肉注射胰島素技術、持續的低劑量胰島素滴注技術、間歇性肌肉注射/皮下注射技術、開始使用長效胰島素)、并發的疾病、治療DKA的并發癥。

    9.治療健康的糖尿病酮酸中毒的動物

    10.治療無酮糖尿病的動物:
        治療目標、犬初始的胰島素治療、貓初始的胰島素治療、胰島素的儲存和稀釋、開始的胰島素治療的調整、糖尿病患犬的日糧推薦、糖尿病患貓的日糧推薦、運動、發現和控制并發的問題、口服降糖藥(磺酰脲、alpha葡糖苷酶抑制劑)。

    11.監視糖尿病控制的技術:
        病史和體格檢查、血清果糖胺濃度、尿糖監視、血糖曲線、在家中制作血糖曲線、攻擊性-興奮的-應激的糖尿病犬貓的檢查。

    12.胰島素治療的并發癥:
        低糖血癥、應激性高糖血癥、臨床癥狀的復發或持續存在、胰島素劑量不足、胰島素過量和血糖正向調節(索莫吉現象)、胰島素持效時間過短、胰島素的持效時間過長、胰島素吸收不充分或吸收不良、循環的胰島素抗體、能夠引起胰島素抗性的并發的紊亂。

    13.糖尿病的慢性并發癥:白內障、晶狀體誘導的葡萄膜炎、糖尿病神經病、糖尿病腎病。

    14.預后

    治療生病的糖尿病酮酸中毒動物
        如果:①犬貓有全身性的發病癥狀(即嗜睡、厭食、嘔吐);②體格檢查發現脫水、沉郁、虛弱、和或庫斯莫爾呼吸;③血糖濃度超過500mg/dl;④存在嚴重的代謝性酸中毒(診斷標準為靜脈總二氧化碳或動脈碳酸氫鹽濃度小于12mEq/l),則需要進行侵入性的治療計劃(框4)。對于嚴重患病的、酮酸中毒的糖尿病動物,治療的目標是:①提供充足的胰島素將中間代謝正常化;②重建水和電解質的平衡;③糾正酸中毒;④發現并發的疾病的促發因子;⑤提供胰島素治療中所需要的糖物質。合理的治療,并不是說要強力地、快速地回歸正常。如果采用過度侵入性的治療,會出現滲透壓和生化問題,相對于沒有改變,各種重要指標的快速改變可能具有同等的傷害性,甚至更具傷害性。如果所有異常的指標能夠緩慢地回歸至正常(超過36-48小時),治療成功的機會將更大一些。

    輸液治療
        要治療DKA,第一步就是開始給以合理的輸液治療。補充液體的虧欠和維持正常的液體平衡,對于確保充分的心輸出量、血壓、組織血液灌流,是非常重要的。腎血流的改善頗為關鍵。輸液對于脫水動物來說,除了有整體效益外,還能糾正全身鈉和鉀的缺乏,中和胰島素治療帶來的低鉀效應。輸液治療在沒有胰島素治療時,本身就能夠降低血糖濃度。但是輸液不能降低乙酰乙酸和beta羥基丁酸的濃度,也不能改善代謝性酸中毒。所以,還是需要胰島素治療。
        開始所選擇的液體類型,取決于電解質的狀態、血糖濃度、和滲透壓。多數DKA的犬貓全身鈉含量有著嚴重的虧欠。一般,選擇0.9%的鹽水,伴隨補充適量的鉀。多數嚴重DKA犬貓通常處于鈉耗竭的狀態,所以盡管血糖濃度明顯升高,但也不會出現明顯的高滲透壓狀況。如果沒有生理鹽水,還可選擇林格氏液、乳酸林格氏液、Plasma-Lyte148(BaxterHealthcare,Chicago,Illinois)。在DKA犬貓,即使出現嚴重的高滲透壓,也罕用低張液體(如0.45%的鹽水)。低張液體不能提供充足的鈉來糾正鈉虧欠。快速給以低張液體亦能引起血漿滲透壓的快速降低,可能引起腦水腫,惡化精神狀態,最終昏迷。治療高滲透壓的最佳方式是給以等張液體,同時謹慎明智地給以胰島素。
        輸液治療的目標應該是逐漸(超過24小時)重建充分的水合,并且持續地給以維持量;供給和持續的丟失,應該相匹配。罕有狀況建議快速輸液,除非犬貓處于休克。一旦動物脫離了急性期,應緩慢而穩定地補液,來糾正液體失衡。作為一般原則,開始的輸液速率應該是維持量的1.5-2倍(即60-100mL/kg/24h),然后根據頻繁地評估水合狀態、尿量、氮質血癥的嚴重程度、嘔吐和腹瀉的情況來調整輸液速率。

    補鉀
        多數DKA的犬貓,開始的是低鉀血癥的。在治療的過程中,因為再水合(稀釋作用)、胰島素介導的細胞攝入鉀(伴隨糖的攝入)、持續的尿丟失、和酸血癥的糾正(鉀進入細胞內液),血清鉀濃度可能會降低。低鉀血癥的犬貓要求進行侵入性的補鉀治療,以補充鉀虧欠,防止胰島素治療后出現惡化的、危及生命的低鉀血癥。在發生高鉀血癥時(與寡尿性腎衰相關),不能補鉀;在這樣的病例,應在腎小球濾過獲得重建、尿量增加、高鉀血癥消退后,才能考慮補鉀。
        理想地,應精確測定血清鉀濃度,然后根據測定結果給以合適的補鉀量。如果不能精確測定血清鉀濃度,開始可在每升液體中加入40mEq的鉀(向每升林格氏液中加入36mEq),然后定時監視(最好每6-8小時監視一次)血清鉀濃度,根據監視結果調整補鉀量,直到犬貓的血清電解質數值回歸正常范圍,并且犬貓獲得了穩定的狀態。

    補磷
        多數DKA犬貓在治療前,是低磷血癥或正磷血癥的。在DKA開始治療的24小時內,由于輸液的稀釋效應、胰島素造成的磷向細胞內轉移、和持續的腎和胃腸丟失,血清磷濃度可以達到危險的水平(即小于1mg/dl)。低磷血癥主要影響血液系統和神經肌肉系統。溶血性貧血是最常發生的問題,如果沒有發現并治療之,可危及生命。或可出現的問題還有:虛弱、共濟失調、癲癇發作。嚴重的低磷血癥在許多動物可能是無臨床癥狀的。
        如果血清磷濃度低于1.5mg/dl,或者出現了溶血等臨床癥狀,應靜脈滴注磷酸鹽。3mmol/l的磷酸鹽溶液同時含有4.4mEq的鉀離子和4mEq的鈉離子。補磷推薦劑量為0.01-0.03mmol/kg/h,優先選擇無鈣溶液(如生理鹽水)。在嚴重低磷血癥的犬貓,劑量需增加至0.03-0.12mmol/kg/h。因為補充的磷劑量在動物全身分布,且動物對治療的反應不可預測,所以要每8-12小時監視血清磷濃度,以調整給藥劑量。過度補磷的副反應有醫源性低鈣血癥及其相關的神經肌肉癥狀、高鈉血癥、低血壓、和轉移性鈣化。在測定血清磷濃度的同時,也應該測定血清總鈣濃度,如果發現了低鈣血癥,應降低磷酸鹽的滴注速率。在高鈣血癥、高磷血癥、寡尿、或懷疑組織壞死的犬貓,不應該進行補磷。如果腎機能存疑,應在探明腎機能的狀態和血清磷濃度之后,才能補磷。

    補鎂
        DKA犬貓常見低鎂血癥;低鎂血癥經常在DKA開始治療后惡化,但是在DKA消退后,便會不治而愈。通常不會發生低鎂血癥的臨床癥狀,除非血清總鎂低于1mg/dl,或者離子化的鎂低于0.5mg/dl。甚至在如此的低水平上,許多犬貓還是無癥狀的。筆者并不將治療低鎂血癥列為DKA犬貓的常規治療項目,除非在輸液和胰島素治療24-48小時后,持續地存在嗜睡、厭食、虛弱、頑固的低鉀血癥。

    碳酸氫鹽治療
        結合體格檢查的結果和血漿碳酸氫鹽/靜脈總二氧化碳濃度,判斷是否需要進行碳酸氫鹽治療。如果血漿碳酸氫鹽(或靜脈總二氧化碳)濃度大于等于12mEq/l,則不推薦補充碳酸氫鹽(尤其在動物還是警覺的情況下)。警覺的犬貓,其腦脊液的pH值應該是正常的或接近正常的。這類動物的酸中毒,能夠通過輸液治療和胰島素的治療,獲得糾正。腎灌流的改善增強酮酸的排泄,胰島素治療能明顯降低酮酸的生成。乙酰乙酸和beta羥基丁酸也能代謝為碳酸氫鹽,1mEq的酮酸能夠生成1mEq的碳酸氫鹽。
        當血漿碳酸氫鹽濃度小于等于11mEq/L(靜脈總二氧化碳濃度低于12mEq/L)時,應啟動碳酸氫鹽治療。許多這樣的動物有嚴重的沉郁,這可能是因為并發了嚴重的中樞神經系統酸中毒。應緩慢糾正代謝性酸中毒,以避免腦脊液pH值得劇變。開始應僅補充一部分碳酸氫鹽的虧欠,重復給藥的間隔應超過6小時。碳酸氫鹽的虧欠量計算如下(目標為12mEq/L):
        碳酸氫鹽(mEq)=體重(kg)*0.4*(12-患病動物的碳酸氫鹽測定值)*0.5

    如果不知道血清碳酸氫鹽濃度,選擇如下公式:

    碳酸氫鹽(mEq)=體重(kg)*2

        動物血清碳酸氫鹽濃度和12mEq/L紅線的差距,就是DKA治療中要處理的堿虧欠量。如果動物血清碳酸氫鹽的濃度未知,則認為該虧欠量為10。0.4是碳酸氫鹽所分布的細胞外液空間(占體重40%)。0.5是先給以需求量的一半。按照該公式,計算出保守的劑量,緩慢給以,要超過6小時。永遠不能推注碳酸氫鹽。在治療6小時后,應再次評估酸堿平衡,計算出一個新的劑量。一旦血漿碳酸氫鹽濃度超過12mEq/L,通常不再需要進一步給以碳酸氫鹽了。

    胰島素治療
        胰島素治療是應對酮酸中毒的關鍵。然而,在治療開始的24小時內,過度地給以胰島素能夠引起嚴重的低鉀血癥、低磷血癥、和低糖血癥。上述這些問題,能夠通過合理的輸液治療、頻繁地監視血清的電解質和血糖濃度、調整開始的胰島素治療方案,得以規避。何時開始胰島素治療,因獸醫的經驗而異。開始合理的輸液治療應該一直是管理DKA的第一步。延遲胰島素治療,是為了在胰島素行使降糖、降鉀、降磷的作用之前,讓輸液的效益先體現出來。具體地,筆者一般至少延遲胰島素治療1-2小時。是否繼續延遲和開始的胰島素劑量,根據血清電解質的結果。如果血清鉀濃度在輸液2小時后回歸正常,筆者按照下文所述方式開始胰島素治療。如果低鉀血癥持續存在,胰島素治療可繼續推遲1-2小時,讓輸液治療繼續重建鉀濃度,或者降低初始的胰島素劑量。低鉀血癥越嚴重,筆者越傾向于延遲胰島素治療,和降低開始的胰島素劑量。然而,在輸液治療開始的4小時內,應該開始胰島素治療。
        治療DKA的胰島素方案有:每小時肌肉注射技術、持續低劑量經脈滴注技術、和間歇性肌肉注射然后皮下注射技術。所有這些胰島素的給藥路徑(IV、IM、SC)都能有效地降低血漿糖和酮體的濃度。成功地管理DKA,并非取決于胰島素的給藥路徑,而是根據合理地治療DKA相關的每個紊亂。

    每小時肌肉注射胰島素技術:
        嚴重DKA的犬貓應開始使用普通結晶胰島素,初始劑量為0.2U/kg,然后每小時給以0.1U/kg。如果關注低鉀血癥,頭兩次或頭三次注射的胰島素劑量可降低25%-50%。胰島素應在后腿部位進行肌肉注射,確保注射入肌肉內,而不是皮下或脂肪內。使用無菌鹽水10倍稀釋胰島素和使用0.3mL的胰島素針筒,能夠幫助順利的小劑量胰島素注射。每小時使用生化儀或便攜血糖測試儀,監視血糖濃度,并且根據監視結果調整胰島素劑量。開始的胰島素治療目標是,將血糖緩慢地降至200-250mg/dl,最好在6-10個小時的時間內緩慢完成;每小時降低50mg/dl較為理想;如此可防止滲透壓發生巨變。血糖濃度的降低,還能關閉脂肪溶解及其為酮體生成提供FFAs。糖濃度的降低遠快于酮體濃度的降低。一般,高糖血癥在12小時內糾正,而酮癥經常需要48-72小時才能消退。
        一旦血糖濃度接近250mg/dl,應停止每小時注射胰島素,改為每4-6小時肌肉注射一次普通胰島素,或者,水合狀態良好的話,每6-8小時皮下注射一次。初始的劑量一般為0.1-0.3U/kg,然后根據血糖濃度進行調整。此時,靜脈內滴注的溶液中應有充分的右旋糖(右旋糖濃度為5%,每升液體加入100mL50%的右旋糖溶液)。血糖濃度應維持在150-300mg/dl,直到動物狀態穩定,并且進餐。通常,5%的右旋糖溶液足以維持血糖濃度。如果血糖濃度低于150mg/dl,或者高于300mg/dl,可調整胰島素劑量。右旋糖可幫助規避低糖血癥,使得胰島素能夠按照計劃表給藥。延遲胰島素給藥會延遲酮酸中毒的糾正。

    持續的低劑量胰島素滴注技術:
        持續靜脈內滴注普通結晶胰島素也能有效地降低血糖濃度。將普通結晶胰島素(犬2.2U/kg;貓1.1U/kg)加入250mL的生理鹽水中,開始的滴注速率為10mL/h,使用單獨的輸液泵,與輸液治療的輸液設備區分開來。這樣,能為貓提供0.05U/kg/h的胰島素給藥速率,為犬提供0.1U/kg/h的胰島素給藥速率。該速率能為犬產生100-200微U/mL的血漿胰島素濃度。因為胰島素能夠粘附在玻璃或塑料的表面,所以要在給以動物滴注前,讓約50mL的含胰島素溶液通過輸液設備。如果關注低鉀血癥,在滴注胰島素的頭2-3小時內,可降低滴注的速率。推薦埋置兩套靜脈插管,一個用于給以胰島素,另一個用于輸液治療。應使用輸液泵,以確保恒速滴注胰島素。
        根據每小時對血糖濃度的測定結果,來調整滴注速率;血糖濃度每小時降低50mg/dl較為理想。一旦血糖濃度達到了250mg/dl,應停止滴注胰島素,可選擇每4-6小時肌肉注射一次普通胰島素,或者,如果水合狀態良好,每6-8小時皮下注射一次胰島素。或者,可繼續滴注胰島素(降低速率避免低糖血癥),直到更換為長效胰島素。當血糖濃度達到250mg/dl時,應在IV液體中加入右旋糖。

    間歇性肌肉注射/皮下注射技術:
        與其他技術相比,間歇性IM然后SC注射胰島素技術較為節省人力,但是血糖會快速降低,產生低糖血癥的風險更高。開始的普通結晶胰島素的劑量為0.25U/kg,每4小時注射一次。通常肌肉注射僅給以一次或兩次。一旦動物被再度水合,改用皮下注射給藥方式,每6-8小時注射一次。不推薦一開始就進行皮下注射,因為脫水的犬貓,不能很好地吸收皮下注射的胰島素。IM或SC注射胰島素的劑量,應根據血糖濃度監視結果來調整,開始第一次IM注射之后,應每小時監視一次。血糖濃度每小時降低50mg/dl較為理想。如果血糖濃度降低超過了這個速度,應將之后的胰島素劑量降低25%-50%。如果血糖濃度達到了250mg/dl,應在IV液體中加入右旋糖。

    開始使用長效胰島素:
        直到犬貓狀態穩定、開始進餐、在沒有靜脈輸液的情況下能夠維持體液平衡、不再存在酸中毒、氮質血癥、或電解質虧欠的情況下,才能使用長效胰島素(如NPH,Lente,PZI)。長效胰島素開始的劑量與之前使用的普通胰島素的相似,之后的劑量根據臨床反應和血糖濃度的監視結果進行調整。

    并發的疾病
        治療DKA,通常要對諸多并發的、嚴重的疾病進行管理。犬貓DKA常見的并發病有:急性和慢性胰腺炎、細菌感染、膽管肝炎、腎機能不全、心臟病、激素紊亂誘導的胰島素抗性(最為常見的狀況是醫源性或自然發生的腎上腺皮質機能亢進)。根據并發的疾病,調整DKA的治療方案(如并發心衰時的輸液治療方案)和或增加治療措施(如抗生素)。而胰島素治療,永遠不要推遲或停止;酮酸中毒僅能依賴胰島素治療而得以消退。如果經口不能吃食物,在胰島素治療過程中,應借助靜脈內滴注右旋糖來維持血糖濃度。如果并發了胰島素抗性的疾病,可能有必要在動物狀況差的時候就要糾正,以改善胰島素的效力,促進酮酸中毒的康復。

    治療DKA的并發癥
        DKA誘導產生的并發癥常見,并且通常緣自過度侵入性的治療,不充分的動物監視,和未能及時重新評估生化指標。DKA是一項復雜的紊亂,管理不當,死亡率高。為了將治療產生并發癥的概率降至最低,提高成功治療的機會,所有異常指標均應被緩慢地回歸至正常(即36-48小時);必須經常評估動物的體格和精神狀態(每天至少3-4次);生化指標必須及時進行評估(血糖、血清電解質、血氣)。在開始的24小時,血糖濃度應每1-2小時測定一次,血清電解質和血氣應每6-8小時測定一次。在治療開始24小時內,輸液、胰島素、碳酸氫鹽治療,一般都會要求調整3-4次。未能發現DKA狀態的改變,可引起潛在嚴重的并發癥。常見的并發癥有低糖血癥、繼發于腦水腫的CNS癥狀、嚴重的高鈉血癥和高氯血癥、嚴重的低鉀血癥、和低磷血癥造成的溶血性貧血。

    治療健康的糖尿病酮酸中毒的動物
        一些糖尿病犬貓,有酮尿而沒有代謝性酸中毒,這些犬貓患的是糖尿病酮癥;相對于有著典型的未受控制糖尿病的臨床癥狀的動物,這些動物通常是相對健康的。在新近診斷的糖尿病和使用了胰島素治療的犬貓中,可發現糖尿病酮癥。在胰島素治療的犬貓中發現了糖尿病酮癥,說明胰島素治療是無效的,通常的原因是胰島素治療的方案不妥,或因為出現了胰島素抗性的紊亂,或者二者兼具。筆者對這類犬貓的治療,通常使用短效普通結晶胰島素,皮下注射,每8小時一次,直到酮尿消退。因為普通結晶胰島素是強有力的胰島素,初始的劑量(0.1-0.2U/kg)低于長效胰島素的推薦劑量。為了規避低糖血癥,犬貓應在每次注射胰島素時攝入每日熱量需求的1/3。之后根據臨床反應和血糖濃度,調整胰島素的劑量。尿酮濃度也要進行監視。如果血糖濃度被良好地控制了,血酮和尿酮濃度會下降。盡管酮尿的消退時間差異巨大,但多數犬貓在開始每天三次普通結晶胰島素注射3-5天內,會獲得尿酮陰性。然而,一些犬貓要求數周的普通結晶胰島素注射,才能消除肝對酮體的過量生成。病程延長的酮尿或酮尿癥的復發,提示并發的疾病是胰島素抗性的,或者是高胰高血糖素的,或者二者兼具。一旦酮尿消退,犬貓狀態穩定,可以開始控制血糖,轉換使用每天兩次的長效胰島素。

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