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    貓氮質血癥的病例研究
    更新時間:2020/8/14 獸醫網校 在線題庫 微信關注

    貓氮質血癥的病例研究

    摘要:
        貓氮質血癥是貓的常見病癥,而且通常與貓的慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease, CKD)有關。本文通過臨床典型病例,系統探討貓氮質血癥的診斷與治療的整體流程。

    關鍵詞:貓氮質血癥 CKD

        氮質血癥是指由于腎臟對體內含氮廢物的排泄障礙,而導致血液中尿素和肌酐以及其他非蛋白源性含氮廢物的濃度增加。氮質血癥可以分為腎前性、腎性和腎后性三種類型。腎前性氮質血癥是指由于腎小球血流量減少而導致的腎小球濾過率降低,常見于休克和/或嚴重脫水導致的全身性低血壓。腎性氮質血癥是指腎臟的原發性疾病導致的腎單位減少或損傷,從而導致腎小球濾過率降低,通常與腎病有關。腎病是貓最常見的疾病之一,可能涉及到供應腎臟的血管、腎小球、腎小管以及腎間質部分,包括急性腎損傷(Acute Kidney Injury,AKI)、慢性腎病(Chronic Kidney
    Disease,CKD)和腎畸形。對于寵物醫生來說,了解貓常見的腎病是非常重要的(表1)。


        腎后性氮質血癥有兩種病因,一種是尿液排出或儲存環節的阻塞導致泌尿系統產生后壓力,這種后壓力傳送到腎小球繼而減少或阻止腎小球的過濾;另一種是收集或儲存環節的尿液滲漏入腹膜腔繼而減少或阻止代謝廢物的清除。
        以下針對具體病例探討貓氮質血癥的診斷與治療。

    1  病例簡介
        短毛家貓,雌性已絕育,15歲。主訴:最近一周食欲差,虛弱、嗜睡,近三個月有多飲、多尿和消瘦的現象。

    2  臨床檢查

    2.1 一般檢查
        此貓身體狀況較差,被毛粗亂,輕度脫水。心臟聽診有收縮期雜音,腹部觸診發現小的、輕度不規則的腎以及中度充盈的膀胱。

    2.2 血液生化分析
        血液生化分析結果見表2,各項指標都在正常參考范圍以內。

    2.3 膀胱穿刺

    3  診斷分析
        由于主人暫時只愿意做這幾項檢查,因此我們只能在這些有限信息的基礎上進行分析。

    A.首先要將這只貓的氮質血癥歸類
        這只貓的尿比重為1.014,而在輕度脫水的狀況下,貓的尿比重應≥1.040,因此這只貓沒有癥狀提示存在嚴重的循環障礙。另外,也沒有癥狀提示有尿道阻塞或腹部創傷伴發尿液漏入腹腔的情況。綜合以上分析,我們暫且將這個病例中的氮質血癥歸類為腎性氮質血癥。

    B.區分急性腎損傷(AKI)與慢性腎病(CKD)
        既然已經將該病例中的氮質血癥歸類為腎性氮質血癥,那么接下來非常重要的事情是區分病因:急性腎病和慢性腎病。因為急性和慢性腎病無論在治療還是預后方面都有區別。針對此病例目前所做的任何一項實驗室檢查結果都不能確定該病例是CKD還是AKI,但是其病史和一般檢查的結果預示這只貓患有由CKD導致的氮質血癥。

    C.原發性疾病的鑒別診斷
        為了鑒定這個病例中的CKD是原發性的還是由其他腎臟損傷導致的繼發性疾病,我們建議主人做以下幾種常規檢查:

    a.尿沉渣檢
        在這個病例中我們需要確定是否是由尿道細菌感染而導致了CKD。如果有細菌感染,那么在尿沉渣檢查中經常能看到桿菌,而且用抗生素治療應該明顯見效。雖然這只貓并沒有表現出下泌尿道感染的臨床癥狀,但其尿沉渣檢查結果表明有細菌性尿路感染。

    b.評估尿蛋白與肌酐的比值(UP/C)
        如果尿沉渣檢查時沒有發現細菌感染,那么這個病例中的CKD就可能是原發性疾病。在給CKD病例進行分級時,UP/C是非常重要的參數。因為UP/C可預測死亡率,也表明可以針對蛋白尿進行有效治療。IRIS(The International Renal InterestSociety)制定了被普遍接受的尿蛋白亞分級系統(圖1)。由于在這個病例中,尿沉渣檢查發現細菌性尿路感染,所以我們決定在治療好細菌感染之后再考慮檢測UP/C。

    c.檢測動脈血壓
        所有被診斷為CKD的貓都存在患高血壓的風險。我們采用Doppler血壓計間接測定該貓的心臟收縮壓(Systolic ArterialBlood Pressure,SABP)(圖2)。跟據IRIS制定的動脈血壓亞分級系統,對終末器官的損傷風險進行評估(圖3)。這只貓雖然有心雜音,但其SABP(146mmHg)卻是正常的,這種情況在臨床上有30%的發生率。由于這只貓有輕度脫水以及腎臟代償失調的情況,因此在治療過程中需要定期檢測血壓。

    d.腎臟和尿道的影像學檢查
        在尋找原發性病因的過程中,腎臟和輸尿管的影像學檢查往往能為獸醫師提供有用的信息。青年貓(<10歲)常可見到腎畸形、輸尿管結石、雙側輸尿管阻塞等。這只老齡貓有腎間質的慢性纖維化和腎小球硬化的影像。

    4  治療

    4.1 首要治療目標
        當前的首要治療目標是使貓度過CKD的急性惡化期,糾正脫水、低血鉀以及治療尿道感染。這個病例可首先通過輸液治療脫水、代謝性酸中毒、低血鉀以及控制細菌性感染。由于患CKD的貓其腎臟的排泄功能有限,因此要非常注意輸液的精確性,最好用輸液泵進行輸液。乳酸林格氏液是糾正貓脫水的最適宜液體。因為這只貓并無嘔吐,所以可通過口服補鉀,亦可以選用葡萄糖酸鉀或檸檬酸鉀,每次3mEq/kg,每天分兩次補充,5 ~7天后評估療效。不管是葡萄糖酸根還是檸檬酸根都是碳酸氫鹽的前體物質,它們可部分替代碳酸氫鈉糾正貓的代謝性酸中毒。具體到此病例,抗生素治療也很關鍵。因為這類疾病要長期用藥(建議4周),所以抗生素的選擇最好基于細菌培養和敏感性測試。常見的致病菌為大腸桿菌屬的細菌,它們對阿莫西林克拉維酸鉀較為敏感。現在有阿莫西林克拉維酸鉀的風味咀嚼片,主人可自行喂藥,治療一周后需評估療效。如沒有發現細菌,則停藥7天后再連續用藥4周,以確定達到細菌學治愈。如果阿莫西林克拉維酸鉀治療無效的話,次選藥為氟喹諾酮類藥物(如麻保沙星)。在此治療階段,不要因為考慮到高磷血癥就更換貓糧。要等到貓恢復穩定狀態后再處理慢性問題。
        此病例按上述方法治療一周后,貓的狀況明顯好轉。食量較之前有所增加,尿沉渣檢查也沒有發現細菌,但是SABP為192mmHg預示具有高風險性的終末器官損傷。視網膜檢查發現兩眼視血管周圍的視網膜充血、水腫。血液生化分析結果見表2。綜合分析,我們認為上述治療是有效的。此時,鉀的補充劑調整為每天一次,之后的3周持續使用抗生素,確定細菌學治愈后再檢測UP/C。

    4.2 糾正較為緩慢的問題
        此病例還存在兩個較為長期性、緩慢的問題,即高磷血癥和高血壓。這只貓的肌酐濃度為283μmol/L,依據IRIS的分級系統可歸類為CKD的第3級早期(圖4),而且高血壓已經導致出現了相關并發癥。我們使用苯磺酸氨氯地平來治療高血壓,初始劑量為0.625mg,每天一次,14天后測定血壓評估療效,目標是使血壓降到169mmHg以下,如果達不到這個目標則增加藥物劑量到1.25mg,每天一次,14天后再次評估療效。通常來講,這個劑量足夠達到目標,但如果實在不行就使用貝那普利作為附加治療。貝那普利屬于血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)的一種,可降低腎小球代償性高血壓,但同時也降低了腎小球濾過率。對處于CKD第4階段的貓來說,如果使用ACEI,會造成迅速代償失調從而發展為慢性腎病的急性階段,所以臨床上需謹慎使用。
        使用苯磺酸氨氯地平治療14天后,這只貓的血壓降到142mmHg,這時考慮治療高磷血癥。我們建議主人使用貓腎臟病處方糧,并且在7天內逐步替換以前的普通貓糧。由于腎臟病處方糧的適口性較差,因此如果不能全部替換也要在可接受的范圍內使用最大量。治療的目標是使血磷降到1.6mmol/L以下(針對CKD第3級的貓),最好是低于1.45mmol/L(針對CKD第2級的貓)。對處于CKD第3級的貓,為了達到降低血磷目標除要使用腎臟處方糧以外,還要使用腸道磷結合劑如伊帕卡定。治療4~6周后檢測血磷濃度評估療效。但這種治療有時會導致貓高血鈣癥(發生率為5%),因此檢測血磷濃度的同時關注血鈣濃度也很重要。
        本病例患貓可以完全單一進食腎臟處方糧,我們沒有使用腸道磷結合劑。4周后,該貓血磷濃度降到1.85mmol/L,我們認為治療有效,并因此建議主人繼續使用腎臟處方糧。6周后復查,此時,這只貓的血漿肌酐濃度為275μmol/L、血鉀濃度為4.2mmol/L、SABP低于150mmHg,經抗生素治療后尿沉渣檢查沒有發現細菌。這時做UP/C檢查,結果為0.56。6周后再次復查,血磷濃度為1.55 mmol/L(低于目標濃度1.6mmol/L),肌酐濃度為290μmol/L,SABP為138mmHg,尿檢良性,UP/C為0.68。我們進一步針對持續的蛋白尿進行治療。有資料表明,貝那普利對降低CKD患貓的蛋白尿有效。6個月后,這只貓又一次嚴重脫水,尿路感染復發,經受尿毒癥困擾,主人決定對貓實施安樂死。
        圖4  IRIS慢性腎病分級(CKD)

    5  小結

    5.1  遇到犬貓氮質血癥病例,要仔細詢問病史并做詳細的各種檢查以便合理歸類病例。

    5.2  所有患氮質血癥的動物都有必要做尿沉渣檢查。

    5.3  在治療患有CKD的貓時,檢測UP/C和SABP對于確定治療目標非常重要。

    5.4  治療后切記囑咐病患做定期復查。

    5.5  對于有氮質血癥的CKD貓,應首先治療緊急問題,等貓的病情較穩定后再糾正長期性  問題,不斷地逐個處理,這樣可以更充分地評估療效。

    參考文獻
    [1]  Jonathan Elliott. Theazotemic cat. Veterinary Focus, 2008, 18 (2):8-15.
    [2]  Thierry Francey,Ariane Schweighauser. Clinical epidemiology of kidney
    diseases in the catVeterinary Focus, 2008, 18 (2):2-7.
    [3]  Redun Heine. Thelaboratory diagnosis of feline kidney disease. Veterinary
    Focus, 2008, 18(2):16-22.
    [4]  夏兆飛, 張海彬, 袁占奎主譯/ [美] RICHARDW. NELSON (查理德) 等主編. 小動物內科學(第3版), 北京:
    中國農業大學出版社, 2012. 6. 

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